הטופס מיועד לתלמידים בגני ילדים ובבתי ספר, בעלי צרכים רפואיים ייחודיים, הזקוקים לסיוע בביצוע טיפולים פולשניים או פעולות למניעת מצבים מסכני חיים.

נא למלא את הפרטים הנדרשים ולצרף חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מקצועי מטפל. שימו לב, תוקף המסמך נכון ל-6 חודשים טרם מועד ההגשה, תוקף מסמך לאלרגיה צריך להיות עד 12 חודשים מיום ההפקה ועד למועד הבקשה. 

לפרטים נוספים:

 
פרטי ההורה מגיש הבקשה

מומלץ לרשום בבקשה את מספרי טלפון של שני ההורים

מומלץ לרשום בבקשה את כתובות הדוא"ל של שני ההורים

 
פרטי התלמיד/ה

 

 
פרטי הבקשה

בקשת הסיוע מיועדת לשנת הלימודים (חובה) שדה חובה

התאריך על המסמך הרפואי יהיה נכון ל-6 חודשים האחרונים, באלריגה יהיה ל 12 חודשים

 
 
 
Browser not supported