בקשה לפטור מארנונה עבור נכס שנהרס

פרטי הנכס:

מס' הנכס: (חובה)

כתובת הנכס/ יישוב: (חובה)

שם פרטי של בעל הנכס: (חובה)

שם משפחה של בעל הנכס (חובה)

גודל הנכס: (חובה)

הריני להודיע כי הנכס: (חובה)

נהרס נשרף בשיפוץ יסודי

המצריך יציאה מהבית לתקופה של חודש ומעלה מתאריך: (חובה)

מועד משוער לסיום השיפוץ: (חובה)

ידוע לי שעלי להודיע למחלקת הגביה בכתב מיד במועד סיום השיפוץ. (חובה)

מאשר/ת

כתובת מגורים נוכחית (חובה)

נא לצרף אישור מגורים בכתובת זו (אישור מהיישוב/ חוזה שכירות): (חובה)

מספר פלאפון: (חובה)

כתובת דוא"ל: (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום